付表２ 地域密着型通所介護事業所、第１号通所事業所の指定に係る記載事項
＊受付番号
事 業 所
フリガナ 名 称
所在地
（郵便番号 － ）
連絡先 電話番号 FAX 番号
当該事業の実施について定めてある定款・寄付行為等の条文 第 条第 項第 号
管 理 者
フリガナ
住 所
（郵便番号 － ） 氏 名
当該事業所で兼務する他の職 種（兼務の場合のみ記入）
同一敷地内の他の事業所又は 施設の従業者との兼務（兼務の 場合のみ記入）
名 称 事業所番号
兼務する職種 及 び 勤 務 時 間等
当該事業所で一体的に行う事業の種
類（実施事業に単位数を記入） 通所介護又は地域密着型通所介護 通所介護相当（介護予防通所介護） 短時間運動型デイサービス 短期集中運動型デイサービス
実施単位数
今回申請・届出 既実施
従業者の職種・員数 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員
各 単 位 の 合 計 を記 入 し 、 単 位 ごとの内訳を別 様に記入
常 勤（人） 非常勤（人）
基準上の必要人員（人） 適合の可否
食堂及び機能訓練室の合計面積 ＊ 基準上の必要数値 ＊適合の可否
㎡ ㎡以上
主 な掲 示事 項
営 業 日
単位ごとの営業日
営 業 時 間
単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)
（① : ～ : ② : ～ : ③ : ～ : )
利用定員（基準緩和型を実 施する事業所は、介護・介 護予防相当とは別に区分し て記入）
人（単位ごとの定員① 人② 人③ 人）
利 用 料
法定代理受領分(１割又は２割負担分)
法定代理受領分以外
その他の費用（食事の提供 に要する費用等）
通常の事業実施地域
添付書類 別添のとおり
備考
１ 付表の名称は、今回申請しない事業を削除してください。
２ ＊の付いている「受付番号」「基準上の必要人数」「基準上の必要数値」「適合の可否」欄は記入しないでくださ い。
３ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入するか又は別様に記入した書類を添付してください。
４ 機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記入してください。 ５ 従業者の員数については、総数を記入してください。出張所等がある場合については、当該出張所に従事する従業者の員数
との合計数を記入してください。
６ サービス提供実施単位一覧表（様式１３）を添付する場合は、「営業時間」及び「利用定員」の欄には、「別紙のとおり。」と記入 し、当該欄の記載を省略できます
７ 今回申請に係る事業以外のサービスを実施する場合には､今回申請のサービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状 況が分かるような料金表を提出してください｡
